お問い合わせ
ホーム > お問合せ

カウンセリング予約・メール相談

内容確認

お名前
フリガナ
性別
年齢
連絡先
メールアドレス
カウンセリング希望日 第一希望:
第二希望:
第三希望:
ご希望の診断・治療
当日の治療のご希望
ご要望・ご質問等
当クリニックをどこで
お知りになりましたか?

※ 携帯電話等で迷惑メール対策を行なっている方は、トリニティCSクリニック(@trinity-cs.com)からのアドレスが受信できるように迷惑ブロックの解除をお願いいたします。

※ 24時間待っても確認メールが届かないようでしたら、お手数ですが06-6538-3553までご連絡ください。